Resumen capítulo 9.
Expediente clínico electrónico y sistemas de información.

El expediente clínico se define como:
"Conjunto de información y datos personales de un paciente que se investigar dentro de todo tipo de establecimiento para la atención medica".

Expediente clínico tradicional.

Los objetivos que deben perseguirse en la elaboración del expediente clínico son los siguientes.

• Asistencia y epidemiologia: Promover la mejor atención del paciente y servir como apoyo de una buena administración de la atención medica
• Investigación: Base de investigación medico-asistencial.
• Docencia: servir de apoyo a la enseñanza teórico-practica de la medicina tanto en el pregrado como en el posgrado.
• Evaluación de la calidad en la atención: El expediente clínico sirve para evaluar la eficacia de la atención prestada al paciente.
• Administrativo: Se utiliza como pieza fundamental para las tareas de gestión del hospital o centro de salud.
• Jurídico-legal: Describe si el paciente tenia o no necesidad de atención medica, si el problema que presentaba fue diagnosticado o no y si se estableció el tratamiento de ese problema.

En México el expediente predominante aun es el de papel, que por lo general presenta desventajas de mala legibilidad, desorganización. Algunas limitantes el expediente clínico en papel consisten en que solo puede usarlo una persona a la vez, casi siempre esta incompleto porque algunos reportes se pierden, la información no se comparte entre distintas instituciones entre los diferentes niveles de atención de una misma institución y es inseguro ya que no existe un seguimiento de donde estuvo y con quien lo pudo tomar y modificar o fotocopiar y aun robar.
Con el avance de la medicina y la incorporación de las tecnologías de la información y la comunicación inicio el uso de expedientes clínicos electrónicos.
El expediente clínico electrónico (ECE) es el medio electrónico en el cual el personal de salud registra anota y certifica su intervención relacionada con el paciente de acuerdo con las disposiciones sanitarias. permite la gestión de un único registro de salud longitudinal de cada paciente en un formato digital.

Algunas de sus ventajas son:

• Ofrecen atención a la salud a la población en diferentes ubicaciones geográficas.
• Facilitan la atención a la salud en diferentes modalidades. (telemedicina).
• Dan la posibilidad de intercambiar la información en salud entre las distintas instituciones que conforman el sistema de salud.
• Apoya la toma de decisiones en la relación medico-paciente en la administración de los servicios de salud y en la generación de políticas de salud.

Sin embargo pueden tener desventajas como errores que se deben a mal diseño de las interfaces del sistema, falta de formación del usuario final y/o falta de sistemas de integración. Otros factores, como menús desplegables densos y entradas de texto en las áreas inapropiadas de un ECE, pueden tener consecuencias negativas para los pacientes.

Bibliografía: Sánchez Mendiola, Melchor y Martínez Franco, Adrián I. Informática Biomédica, 2da edición, México, Elsevier (2014)